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Q1
元気がありますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
Q2
疲れやすいですか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q3
息切れしますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q4
動悸(脈が速い)がしますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q5
めまいや立ちくらみがしますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q6
静けさが好きで、人と話をするのもおっくうですか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q7
話し声は弱々しいですか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q8
物忘れをしますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q9
憂鬱になったり、気が沈む感じがしますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q10
精神が緊張したり、イライラしますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q11
感傷的になったり、涙もろいですか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q12
怖がりやすく、不安感がありますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q13
脇の下方もしくは乳房が張って痛みますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q14
胸が重苦しかったり、腹が張ったりしますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q15
無意識によくため息をつきますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q16
体や手足が重だるく感じますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q17
手のひらや足の裏がほてりますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q18
夏でも手足が冷えますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q19
背中・腹部・腰・膝などが冷えますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q20
寒がりで、人より厚着を好みますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q21
顔や体のほてりを感じますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q22
寒さに弱いですか(冬の寒さ・夏のエアコンなど)
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q23
ひとより風邪をひきやすいですか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q24
風邪をひいていないのに、くしゃみが出ますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q25
風邪をひいていないのに、鼻水がつまったりしますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q26
季節の変わり目・温度の変化・いやなにおいなどによって息苦しくなることがありますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q27
何もしないのに汗をかきますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q28
おでこが脂っぽいですか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q29
皮膚やくちびるが乾きやすいですか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q30
過敏症ですか(薬、食べ物、花粉、季節、気候など)
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q31
蕁麻疹ができやすいですか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q32
皮膚に赤紫色の点状・斑状のうっ血斑が出ますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q33
気がつかないうちに、皮膚に青あざができますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q34
皮膚を掻くと赤くなったり、跡がつきますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q35
くちびるの色が、ひとより赤いですか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q36
頬に毛細血管がみえますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q37
どこか体に痛みがありますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q38
頬が赤く、ほてりを感じますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q39
鼻が脂っこく、テカリがありますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q40
顔色が暗く、しみができやすいですか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q41
にきびや吹き出物ができやすいですか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q42
上瞼がむくみやすいですか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q43
目の下にくまができやすいですか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q44
目の乾燥感がありますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q45
くちびるが黒ずんでいますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q46
口や咽が渇きますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q47
咽になにかつまっているという違和感がありますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q48
口臭や口が苦い感じがしますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q49
口の中がねばつきますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q50
舌苔が厚く、べっとりしていますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q51
ふだん、痰が多いですか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q52
冷たいものをとると、体の調子が悪くなりますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q53
自然環境や社会環境の変化に順応できますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q54
不眠がちですか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q55
冷たいものをとると、下痢をしますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q56
便がねばついて、排便後もすっきりしない感じがしますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q57
便が硬く、便秘しやすいですか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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Q58
お腹が太ってブヨブヨしていますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
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Q59
排尿時、尿道に熱さを感じ、色の濃い尿が出ますか
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
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Q60
おりものの色は黄色いですか(女性のみ回答)、陰嚢が湿っぽい感じがしますか(男性のみ回答)
まったくない
まれにある
ときどきある
よくある
いつもある
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